Le Virus de l'Immunodéficience Humaine
L’épidémie de l’infection par le VIH, malgré des progrès thérapeutiques incontestables, n’a pas cessé de progresser depuis le début des années 1980. Elle constitue actuellement la plus grande pandémie humaine avec une estimation, en 2015, de plus de 35 millions de personnes infectées dans le monde et 1,9 millions de nouveaux cas d’infection chaque année.
L’infection VIH est liée aux virus de l’immunodéficience humaine qui appartiennent à la famille des rétrovirus. Ces virus, très répandus dans les espèces animales, sont définis par leur mode de réplication. Leur génome est constitué d’un ARN simple brin qui est transcrit en ADN grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique des rétrovirus : la transcriptase inverse. Les rétrovirus sont constitués de trois sous-familles, les oncovirus (virus HTLV-1, HTLV-2 (leucémie à tricholeucocytes), HTLV-3 et HTLV-4 [identifiés au Cameroun en 2005]), les spumavirus identifiés chez de nombreux mammifères et associés à aucune pathologie chez l’homme et l’animal et enfin les lentivirus auxquels appartiennent le VIH-1 (présent sur tous les continents), le VIH-2 (présent surtout en Afrique de l’Ouest) et les SIV (Simian Immunodeficiency Virus, isolés chez plus de 30 espèces de singes en Afrique).
La réplication du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est constante et on estime qu’elle aboutit à la production d’environ 109 nouveaux virions par jour chez une personne infectée. Dès les phases initiales de l’infection, les cellules ganglionnaires contiennent de très grandes quantités de virus supérieures à celle qui circulent dans le sang. La réponse immune trop lente ou inadaptée ne permet pas de contrôler durablement et efficacement la réplication virale et cela aboutit à la constitution de réservoirs viraux, à une destruction progressive des lymphocytes CD4 et à une activation chronique des cellules immunitaire. Ainsi pendant des années, les lymphocytes CD4 détruits par le virus sont renouvelés jusqu’à ce que l’atteinte des organes lymphoïdes ne permette plus leur régénération, ce qui accélère l’évolution de l’infection vers un déficit immunitaire profond dont résultent les atteintes cliniques associées au Sida. La lymphopénie CD4 évolue schématiquement en 4 phases : - La première suit la primo-infection et est caractérisée par une chute rapide et transitoire des lymphocytes CD4. - La deuxième phase, d’une durée variable de quelques mois à environ 10 ans pour 50 % des patients, est marquée par une lente diminution des lymphocytes. - La troisième phase qui correspond à l’épuisement du système de régénération est caractérisée par un brusque fléchissement de la pente et le passage sous la limite des 200 CD4/mm3 qui signe l’entrée dans la zone à risque de Sida clinique; elle s’accompagne d’une augmentation de la charge virale VIH plasmatique. - La quatrième phase est marquée par la poursuite du déclin rapide jusqu’à disparition quasi complète des lymphocytes CD4.
La valeur prédictive de la lymphopénie CD4 est largement démontrée, 50 % des sujets avec moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 (ou 15 % du nombre de lymphocytes totaux) circulants ont un risque de développer des infections opportunistes comme la pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP) dans les 6 mois. Les infections sévères à cytomégalovirus (CMV), à Mycobacterium avium (MAC), à cryptosporidies et microsporidies ainsi que les lymphomes primitifs cérébraux surviennent à des taux de lymphocytes CD4 inférieurs à 50/mm3.
Dans l’histoire de l’infection VIH, l’année 1996 constitue un événement majeur avec l’arrivée de traitements antirétroviraux hautement efficaces. Tout au long de ces 30 années des progrès considérables ont été effectués en terme de tolérance et d’efficacité thérapeutique. Le traitement antirétroviral a permis un recul massif de la mortalité et des complications infectieuses liées au VIH et est devenu plus récemment un outil majeur dans la réduction de la transmission du virus entre un individu infecté et efficacement traité et son ou sa partenaire séronégatif(ve).
Le traitement antirétroviral standard recommandé en initiation thérapeutique comporte une trithérapie faite de deux analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d’un 3ème agent qui peut être soit un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit un inhibiteur de l’integrase ou un inhibiteur de la protéase (IP). L’objectif du traitement antirétroviral est une charge virale indétectable c’est à dire un ARN-VIH < 50 copies/ml dans les 6 mois qui suivent l’introduction du traitement. Les données de la cohorte hospitalière française témoignent de l’efficacité de cette thérapeutique, plus de 90% des patients vivant avec le VIH recevant un traitement antirétroviral et suivis dans les centres hospitaliers français présentent aujourd’hui une charge virale indétectable synonyme d’un contrôle optimal et efficace de la réplication virale.
Le blocage de la réplication virale par le traitement antirétroviral permet au système immunitaire de progressivement se reconstituer quantitativement et qualitativement au cours du temps, c’est la restauration immunitaire. Le meilleur marqueur de l’efficacité de cette «restauration» est le déclin majeur des infections opportunistes et l’augmentation de l’espérance de vie des patients infectés par le VIH. Des observations cliniques ont montré la guérison de certaines infections difficilement curables (CMV, cryptosporidiose…) après la remontée durable du taux de lymphocytes CD4 circulant au dessus de 200/mm3. On parvient ainsi à remonter le temps de la destruction inexorable et mortelle de l’immunité décrite initialement comme « histoire naturelle » de l’infection VIH.
La limite de la thérapeutique antirétrovirale est celle des traitements eux-mêmes qui obligent à une prise quotidienne pour maintenir l’efficacité virologique ce qui entraine parfois des difficultés d’observance, des interruptions de traitement et l’apparition de mutations de résistance. Il n’existe à ce jour aucune stratégie alternative au traitement antirétroviral, en particulier un traitement pouvant entrainer une éradication virale.
L’amélioration considérable du pronostic de l’infection VIH fait que cette pathologie, hier létale, est aujourd’hui considérée comme chronique. L’une des conséquences de l’allongement de la durée de vie est l’augmentation des pathologies tumorales dans la population de patients infectés par le VIH ces dernières années. Le rôle de l’immunodéficience induite par le VIH a été observé tant pour les cancers liés au VIH que pour les cancers non liés au VIH les plus fréquents comme la maladie de Hodgkin, le cancer du poumon ou celui du foie. Pour le cancer du canal anal, ce sont le temps cumulé avec des lymphocytes CD4 inférieurs à 200/mm3 et une charge virale VIH supérieure à 100 000 copies/ml qui sont associés à une augmentation du risque de survenue. Le risque de cancer du canal anal a augmenté après l’apparition des combinaisons antirétrovirales, ceci s’explique par l’évolution des lésions précancéreuses vers un cancer en raison d’une meilleure survie des patients. Le risque de cancer anal est particulièrement élevé chez les patients ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et vivant avec le VIH, il est aussi très significatif chez les femmes vivant avec le VIH. Dans une cohorte de femmes infectées par le VIH, il est démontré que la proportion de portage de papillomavirus humain à haut risque est majeur tant au niveau du canal anal que du col utérin.
Ainsi, la prise en charge du VIH et des pathologies tumorales est une priorité et nécessite une collaboration entre oncologues et infectiologues afin de garantir la meilleur prise en charge, le meilleur traitement antitumoral et le traitement antirétroviral le plus efficace et le plus compatible avec les molécules anticancéreuses. C’est la raison d’être de la réunion de concertation pluridisciplinaire qui examine les dossiers médicaux de patients infectés par le VIH atteint d’une pathologie tumorale et qui rend un avis thérapeutique conjoint sur ces pathologies.
Dr Marc-Antoine VALANTIN
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
G.H. Pitié-Salpêtrière
Paris