02
Le traitement du cancer
Le choix du traitement
Pour choisir les traitements, les médecins tiennent compte de plusieurs critères :
-
Du type de cancer et de son stade* au moment du diagnostic*
-
De la localisation de la tumeur
-
De votre état de santé et de vos antécédents médicaux et chirurgicaux
-
De votre taux de CD4* et de votre charge virale* du VIH
-
Des éventuels effets secondaires des traitements qui pourraient contre-indiquer leur administration selon votre propre état de santé (exemple : un risque de toxicité rénale si vous avez une insuffisance rénale)
-
De votre avis et de vos préférences
-
De l’existence d’essais cliniques* dont vous pourriez bénéficier.
La charge virale du VIH (quantification du virus) doit si possible être indétectable pour débuter un traitement carcinologique*, c’est-à-dire qu’on ne doit pas retrouver de trace du virus dans votre sang.
Quelle que soit la tumeur traitée, la réplication virale du VIH doit être contrôlée tout au long de la prise en charge de votre cancer. Si vous ne bénéficiez pas d’un traitement antirétroviral*, celui-ci devra être mis en place, si vous en bénéficiez, celui-ci pourra éventuellement être modifié pour être rendu plus efficace ou pour éviter d’éventuelles interactions.
Le traitement du cancer peut prendre différentes formes :
-
Chirurgie
-
Thérapies ciblées
-
...
La chimiothérapie
Le déroulement de la chimiothérapie
Le déroulement d’une chimiothérapie est soigneusement planifié selon un protocole* établi par l’équipe médicale et votre cancérologue au cours d’une RCP* (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire). La chimiothérapie ne débute qu’après un bilan qui permet de confirmer qu’elle est justifiée et que vous pourrez la supporter. On parle de bilan pré-thérapeutique. Les examens sanguins permettent au médecin cancérologue de vérifier votre état de santé avant chaque chimiothérapie.
En fonction de ces éléments, le médecin établit avec vous un calendrier qui prévoit l’administration des médicaments de chimiothérapie. Ces médicaments sont administrés sur un ou plusieurs jours. On parle de cure* de chimiothérapie. Une alternance de périodes de traitement et de repos est prévue : entre deux cures, un intervalle d’une à quatre semaines est nécessaire en fonction des protocoles. Le repos permet à l’organisme de récupérer des éventuels effets indésirables. Le nombre de cures est adapté à chaque patient et au type de cancer.
Les effets du traitement sur la tumeur et la façon dont vous supportez les médicaments sont évalués lors de consultations de surveillance régulière. En fonction de ces éléments, le médecin modifie parfois le déroulement et la durée de la chimiothérapie, au moment des consultations de surveillance. Il est de ce fait difficile de déterminer d’emblée de façon précise la durée exacte de la chimiothérapie.
Comment agit une chimiothérapie ?
La chimiothérapie vise à éliminer les cellules cancéreuses quel que soit l’endroit où elles se trouvent dans le corps soit en les détruisant directement soit en les empêchant de se multiplier. La chimiothérapie agit sur toutes les cellules cancéreuses, même sur celles que l’on n’a pas pu repérer lors des examens. Une chimiothérapie est un traitement qui utilise des produits qui peuvent être extraits de végétaux, de bactéries ou de la mer ou qui sont produits en laboratoire par synthèse chimique. De nombreux cancers sont chimiosensibles, autrement dit, ils sont sensibles aux médicaments de chimiothérapie. Toutefois, certains cancers le sont plus que d’autres. La chimiosensibilité varie selon les tumeurs et l’endroit où elles sont situées. Plus un cancer est chimiosensible, plus la chimiothérapie a des chances d’être efficace.
Comment sont choisis les médicaments de chimiothérapie ?
Le choix des médicaments de chimiothérapie qui vous sont proposés est fait par une équipe pluridisciplinaire. Il dépend de l’organe ou de la partie du corps à traiter et du type de tumeur. Certains médicaments de chimiothérapie agissent plus particulièrement sur les cellules cancéreuses d’un cancer donné.
Le choix des médicaments de chimiothérapie est adapté en fonction de chaque situation : chaque cancer est particulier et nécessite un traitement adapté. Les médicaments de chimiothérapie seront administrés en même temps que votre traitement antirétroviral.
Votre traitement antirétroviral peut également amener à privilégier un médicament plutôt qu’un autre afin d’éviter d’éventuelles interactions*.
Comment sont administrés les médicaments de chimiothérapie ?
Il est possible d’administrer les médicaments de chimiothérapie de plusieurs façons, les plus fréquents :
- Par des injections dans une veine (voie intraveineuse)
- Par la bouche (voie orale)
- Par des injections dans le muscle (voie intramusculaire)
- Plus rarement, directement dans la tumeur ou dans une cavité de l’organisme envahie par les cellules cancéreuses.
La façon d’administrer des médicaments de chimiothérapie varie en fonction des médicaments utilisés, de la fréquence et de la durée du traitement.
L’efficacité du traitement n’est pas liée à la façon dont il est administré.
L’injection intraveineuse
Les médicaments de chimiothérapie, sous forme liquide, sont administrés goutte à goutte dans les veines par perfusion*. Cette voie d’administration permet une diffusion rapide des médicaments dans tout l’organisme.
Administrer une chimiothérapie dans des petites veines comme celle du bras est parfois difficile. En outre des réactions locales au niveau de la peau sont possibles pendant ou après la perfusion d’une chimiothérapie (douleur, picotements, rougeur, petite boule sous la peau).
Si la chimiothérapie s’écoule en dehors de la veine, sous la peau, elle risque d’entrainer des lésions de la peau longues à cicatriser.
C’est la raison pour laquelle on propose très souvent, avant une chimiothérapie, de poser un cathéter* (cathéter simple ou chambre implantable ou Port-à-Cath®).
Le cathéter facilite les perfusions de chimiothérapie et évite d’avoir une piqûre à chaque fois dans le bras. Il améliore le confort et permet d’administrer les médicaments de chimiothérapie en toute sécurité.
La voie orale
Les médicaments de chimiothérapie sous forme de comprimés ou de gélules sont administrés par voie orale (par la bouche). Comme les aliments, ils sont absorbés par l’intestin. Ils sont ensuite acheminés par le sang jusqu’aux cellules cancéreuses.
En fonction du médicament de chimiothérapie, les comprimés se prennent avant, pendant ou après le repas. Le médecin précise la façon dont les comprimés doivent être pris. Il est important de respecter la prescription du médecin, ainsi que les doses et les durées de traitement.
L’injection intramusculaire
Seul un petit nombre de médicaments est directement injectable dans le muscle. Une crème d’anesthésique local appliquée une à deux heures avant l’injection peut être proposée afin de rendre la zone qui va être piquée indolore. Toutefois, une douleur apparait parfois plus tard à l’endroit de la piqûre. Un massage doux permet parfois de soulager la douleur.
Source : Comprendre la chimiothérapie - 2008 - INCa
La radiothérapie
Qu'est-ce qu'une radiothérapie ?
La radiothérapie est un traitement locorégional* des cancers. Elle consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi rayons ou radiations) pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L’irradiation* a pour but de détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. Plus de la moitié des patients atteints d’un cancer sont traités par radiothérapie à une étape de leur parcours de soin.
On distingue la radiothérapie externe et la curiethérapie. Dans la radiothérapie externe, les rayons sont émis en faisceau par une machine située à proximité du patient ; ils traversent la peau pour atteindre la tumeur. Dans la curiethérapie, des sources radioactives sont implantées directement à l’intérieur du corps de la personne malade.
Quand une radiothérapie est-elle indiquée ?
Tous les cancers peuvent être traités à l’aide d’une radiothérapie. Ce sont notamment les cancers du sein, les cancers gynécologiques (utérus, col de l’utérus, vagin…) et urogénitaux (vessie, prostate…), les cancers de la tête et du cou (nez, oreilles, pharynx, larynx) de la bouche, certains cancers digestifs (rectum, estomac…), les tumeurs cérébrales, les cancers du poumon et les cancers du sang, de la moelle osseuse et des ganglions (leucémies, lymphome de Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens).
Une radiothérapie est proposée en fonction du type de cancer, de son stade d’évolution et de l’état général du patient. Elle peut être utilisée dans deux buts majeurs :
- Guérir un cancer en visant à détruire la totalité des cellules cancéreuses. On parle de radiothérapie curative.
- Freiner l’évolution d’une tumeur ou traiter des symptômes (soulager la douleur par exemple). On parle de radiothérapie palliative ou de radiothérapie symptomatique.
La radiothérapie peut être utilisée seule ou souvent en association avec une chirurgie ou un traitement médicamenteux (chimiothérapie, immunothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée). Certains médicaments de chimiothérapie peuvent être donnés en même temps qu’une radiothérapie, car ils rendent les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons et augmentent ainsi leur efficacité.
On parle de radiosensibilisation ou de médicaments radiosensibilisants. Cette association, qu’on appelle radiochimiothérapie concomitante, est particulièrement utilisée dans le traitement des cancers bronchiques localement avancés, des cancers de la tête et du cou, du canal anal, de l’oesophage ou encore du col de l’utérus
L'immunothérapie
Comment fonctionne l’immunothérapie ?
L’immunothérapie n’est pas un traitement qui va agir directement sur la tumeur. C’est un traitement innovant utilisant, le plus couramment, un anticorps monoclonal (ou plusieurs anticorps monoclonaux en combinaison) dont l’objectif est de rétablir l’immunité du patient afin que ses propres cellules immunitaires combattent les cellules tumorales. En effet, les cellules tumorales ont la capacité d’inhiber le système immunitaire en détournant ses systèmes de contrôle et en maintenant les lymphocytes T CD8* inactivés. Ces lymphocytes T CD8 ne peuvent plus alors détruire les cellules du cancer.
Les anticorps monoclonaux actuellement utilisés en immunothérapie permettent de libérer les lymphocytes T CD8 en bloquant les molécules (PD-1, PD-L1, CTLA-4,… molécules appelées aussi « points de contrôle immunitaire ») impliquées dans l’inhibition des lymphocytes par les cellules tumorales. Les lymphocytes peuvent alors retrouver une activité cytotoxique* et détruire les cellules cancéreuses.
Exemple des traitements anti-PD-1 et anti-PD-L1 (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire) :
Des traitements d’immunothérapie sont déjà disponibles pour certains cancers, d’autres sont en cours de développement. Tous ces traitements déjà disponibles sont administrés par voieintraveineuse.
La particularité de l’immunothérapie est que cette stratégie de traitement peut être et sera utilisée dansla majorité des cancers.
De nombreuses recherches sont menées actuellement sur des traitements utilisant le système immunitaire du patient dans le but de détruire les cellules cancéreuses et seront peut- être disponibles dans quelques années : vaccins thérapeutiques contre le cancer, réinjection de lymphocytes T modifiés (« TIL » ou « CAR-T ») permettant au système immunitaire de reconnaitre les cellules cancéreuses comme anormales et de les détruire …
L’immunothérapie et l’infection par le VIH
Les traitements utilisés actuellement en immunothérapie n’ont pas montré d’interactions médicamenteuses avec les traitements antirétroviraux.
Cependant, comme l’objectif de l’immunothérapie est de rétablir l’immunité des lymphocytes T CD8, ces cellules vont retrouver leur activité cytotoxique, c’est-à-dire qu’elles vont pouvoir à nouveau détruire les cellules tumorales et les cellules infectées par des virus. Dans le cadre de l’infection parle VIH, les cellules infectées sont les lymphocytes T CD4*. Il est possible alors que l’immunothérapie augmente la destruction des lymphocytes T CD4 (infectées par le VIH) par les lymphocytes T CD8. Cette destruction va provoquer la libération dans le sang du patient de particules du VIH (jusque-là contenues dans les lymphocytes T CD4) et peut conduire à une augmentation de la charge virale VIH sanguine. Il est donc également possible que l’immunothérapie joue un rôle sur l’élimination d’une partie du réservoir du VIH.
Ces données n’ont pas encore été démontrées car les personnes vivant avec le VIH n’ont pas été inclues dans les essais thérapeutiques qui ont testé les nouveaux traitements d’immunothérapie. Il est donc essentiel que les personnes vivant avec le VIH traitées par immunothérapie pour leur cancer bénéficient d’un suivi rapproché.
Des essais (concernant certains types de cancer) spécifiques pour les personnes vivant avec le VIH vont donc être menés avec ces nouvelles molécules afin de vérifier les effets de l’immunothérapie sur les données de l’infection par le VIH (charge virale VIH, nombre de CD4…). Avec le même objectif, certaines personnes vivant avec le VIH et traitées pour leur cancer par immunothérapie seront également inclues dans un observatoire (mis en place par l’ANRS, l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites virales en collaboration avec le réseau CancerVIH).
La chirurgie
La chirurgie est un traitement local du cancer qui a pour objectif d’enlever la tumeur, les ganglions correspondants et les éventuelles métastases. On parle aussi d’ablation ou d’exérèse de la tumeur ou de la lésion cancéreuse.
La chirurgie peut être utilisée seule ou en combinaison avec d’autres traitements. En traitement unique, la chirurgie s’adresse aux formes localisées de cancers, découverts à un stade précoce.
L’objectif est alors de guérir le cancer par ce seul geste, quand l’ablation totale de la tumeur est possible et que ses caractéristiques (taille, stade, grade…) établies par les examens du bilan diagnostique permettent d’établir qu’elle ne s’est propagée ni localement ni ailleurs dans le corps.
La chirurgie est souvent associée à d’autres modalités de traitement, telles que la radiothérapie ou la chimiothérapie.
Lorsqu’elles sont réalisées avant la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie sont dites néoadjuvantes* (ou préopératoires). Leur but est notamment de faire diminuer la taille de la tumeur afin d’en faciliter l’ablation.
Lorsque la chimiothérapie ou la radiothérapie sont prescrites après la chirurgie, on parle detraitements adjuvants (ou post-opératoires).
Leur but est notamment d’éliminer les cellules cancéreuses qui seraient encore présentes dans l’ensemble de l’organisme (chimiothérapie) ou au niveau de la zone concernée par la tumeur (radiothérapie), de façon à limiter le risque de récidive.
L'hormonothérapie
C’est un traitement qui vise à réduire ou à empêcher l’activité ou la production d’une hormone susceptible de stimuler la croissance d’une tumeur cancéreuse.
Certains cancers sont hormonosensibles : la croissance de leurs cellules est activée par une hormone. Ils peuvent donc, dans certains cas, être traités par une hormonothérapie qui va empêcher l’action de l’hormone sur les cellules cancéreuses et donc, freiner ou stopper le développement du cancer.
Les autres traitements
Anticorps monoclonaux
Les anticorps monoclonaux sont des anticorps fabriqués par génie-génétique dans des souris, ils sont similaires aux anticorps naturels qui nous servent à lutter contre les microbes, mais sont ici créés pour s’attaquer à des cibles très précises (les cellules tumorales) et très peu aux autres cellules. Leur tolérance est habituellement très bonne et ils sont le plus souvent associés aux chimiothérapies. Ils se donnent en intraveineux ou en sous-cutanés.
Thérapies ciblées
Le terme « thérapie ciblée » est utilisé depuis peu pour désigner de petites molécules chimiques fabriquées pour inhiber spécifiquement un mécanisme précis impliqué dans le développement de la tumeur. Ils se donnent habituellement par la bouche (« per os »), seuls ou en association.
Autogreffe/allogreffe de la moelle
Dans certaines circonstances, presque toujours pour des cancers hématologiques (myélomes, lymphomes…), votre médecin peut vous proposer une greffe, ce sera presque toujours une autogreffe.
L’autogreffe est une technique permettant d’effectuer des chimiothérapies plus intensives que d’habitude. Dans les semaines qui précèdent l’autogreffe, au décours d’une chimiothérapie classique, et grâce à l’utilisation de facteurs de croissance en piqûres sous-cutanées, des cellules immatures de la moelle osseuses, appelées « cellules souches », sont prélevées grâce à des machines spéciales, lorsqu’elles passent dans le sang ; ce recueil, appelé « cytaphérèse », se fait par prélèvement sanguin, le patient étant connecté à la machine pendant quelques heures, la machine filtre les cellules et ne garde que les cellules souches, celles-ci sont ensuite congelées en azote-liquide. Lorsque le patient est hospitalisé pour son auto-greffe, pour 15 jours à 3 semaines environ, la première phase comporte un ou plusieurs jours de chimiothérapie, puis 24 à 48 heures après, la réinjection des cellules souches se fait par simple perfusion. La période sans globules blancs,appelée « aplasie » dure alors une douzaine de jours. En somme, l’autogreffe n’est qu’un artifice technique pour avoir la possibilitéd’utiliser une chimiothérapie plus intensive, et donc plus efficace. L’autogreffe se fait en fin detraitement, lorsque la maladie est en bonne réponse.
L’allogreffe est beaucoup plus rarement proposée. Elle consiste à remplacer la moelle osseuse du patient et ainsi lui offrir un nouveau système immunitaire qui pourra détruire et traquer lescellules tumorales résiduelles. L’allogreffe nécessite un donneur volontaire, de la famille ou non,dont le typage des cellules est identique (typage « HLA »). L’allogreffe est précédée d’une période dechimiothérapie avec ou sans radiothérapie, pour « préparer » l’organisme en lui permettant d’accueillir les nouvelles cellules souches. Les suites de l’allogreffe sont prolongées car l’immunité est fortement diminuée pendant plusieurs mois (risque infectieux important) et le greffon peut attaquer le patient
(« réaction du greffon contre l’hôte » ou « GVH »), ce qui nécessite alors d’augmenter l’immunosuppression.
Chez un patient infecté par le VIH, des précautions supplémentaires seront donc prises en ce quiconcerne le traitement préventif du rejet de greffe qui tiendra compte notamment du risqued’interactions médicamenteuses avec le traitement antirétroviral et la nécessité de maintenir destraitements préventifs vis-à-vis de certaines infections.
